|
E-mail *
|
|
|
Voornaam *
|
|
|
Achternaam *
|
|
|
Adres *
|
|
|
Woonplaats *
|
|
|
Postcode *
|
|
|
Telefoon *
|
|
|
Geboortedatum*
|
|
IJsselstein
|
|
Running
|
|
|
Bewust Hardlopen (IJsselstein)
|
|
|
Kids Running
|
|
|
Afvallen
|
|
Culemborg
|
|
Bewust Hardlopen (Culemborg)
|
|
Montfoort
|
|
Bewust Hardlopen (Montfoort)
|
|
Lopik
|
|
Running
|
|
Wat is je ervaring met deze sport?
|
|
|
Geen of nauwelijksMijn ervaring is
|
|
|
Heb je blessures of andere beperkingen bij het sporten?
|
|
NeeJa, nl:
|
|
|
Vragen of opmerkingen
|
|
|
|
|
Betalingsgegevens
|
|
|
Ik ga akkoord met een automatische incasso van het cursus bedrag.*
|
|
|
IBAN nummer bankrekening*
|
|
|
Tenaamstelling*
|
|
|
Plaats *
|
|
|
Ik doe op eigen risico mee aan de activiteiten van REactive.*
|
|